社会医疗保险 可望更要可及

导读：根据政府有关部门公布的统计数据，2009年底，各省市参加职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人数已有4亿多，加上参加农村合作医疗制度的有8.3亿人，两者合计，我国社会医疗保险制度所覆盖的人数已经很过12亿。这意味着我国社会医疗保险不仅实现了制度全覆盖，而且正在快步走向人员全覆盖。

一、现行社会医疗保险可及性不足

建立社会医疗保险制度的目的是为全体社会成员提供基本的医疗保护，以较低的社会成本实现较高的健康福利。因此，社会医疗保险制度必须惠及全体国民，努力实现全民参保，切实降低老百姓的医疗费用负担。与这一要求相比，现行社会医疗保险的可及性尚显不足。

(一)社会医疗保险离覆盖全民还有**距离

根据“加快建立覆盖城乡居民的社会保护体系建设”的思路，医疗保护显然是重中之重。目前，我们值得自豪的是，社会医疗保险的实际覆盖率在社会保险五个险种中是的，但是必须看到，社会医疗保险离覆盖全民还有距离，各省市13亿人口中，还有1亿多人还没有参加社会医疗保险，如果扣除其中重复参保的部分，未参保的人数还会再多一些。比较突出的问题是，在城市就业的外来务工人员，尤其是非正规就业的人员，以及居住在城镇的农村户籍人员，参保率较低，他们虽然可以在户籍所在地参加农村合作医疗或者城镇居民基本医疗保险，但是由于定点医疗机构与其就业和实际生活地点的距离而使其无法真正完全享受到社会医疗保险制度的保护。

(二)社会医疗保险的责任范围还不够宽

我国现行三个社会医疗保险制度均贯彻“保大病”原则，致使其所保护的责任范围较小，在**程度上影响了社会医疗保险制度的可及性。由于人人面临门诊疾病之风险，因而其保护需求很大,但是制度将其排除在外。根据2009年中国卫生统计提要，我国医院诊疗人次从2000年的12.86亿次增加到2008年的17.82亿次。又据中国卫生统计年鉴，2000～2008年我国综合医院门诊病人的人均医药费用从2000年的85.8元上升到2008年的146.5元，年均增长6.91%。但是，目前除了实施门诊统筹的地区，大部分地区门诊费用还是由个人或个人账户负担，这说明人民群众不断增长的门诊医疗保护需求尚未得到满足。

(三)老百姓的医疗费用负担较重

由于部分社会成员尚未参加社会医疗保险，而参加者中多数只有大病风险的保护且其补偿率不高，因而医疗费用支出仍然是老百姓个人和家庭支出的一个重要项目，老百姓的医疗费用负担较重。从表1 和图1可以看出，近几年我国城乡居民医疗保健费支出占消费性支出的比率在7%左右，这是一个较高的水平。值得注意的是，新型农村合作医疗制度实施以来，农民用于医疗保健费的支出比率并没有下降，反而有逐年上升的趋势。这里可能有社会医疗保险制度诱导医疗消费的因素，但社会医疗保险可及性不足也是一个重要因素。因此，社会医疗保险制度的建立和覆盖面的扩大，并没有很快带来老百姓医疗费用负担的减轻。

二、可及性不足的主要原因

社会医疗保险可及性不足，与制度设计有关，与制度执行有关，也与设计制度的基本理念有关。

(一)制度覆盖对象不够清晰

从社会医疗保险的现行三个制度看，虽然各自的覆盖对象看起来是很清楚的，职工基本医疗保险制度覆盖机关企事业单位和各类经济组织中的从业人员，农村合作医疗制度覆盖农村户籍人员，城镇居民基本医疗保险覆盖城镇非就业人群。但是，实际上这三类人群之间存在着交叉，例如：机关企事业单位和各类经济组织中，有大量的农村户籍人员在其中工作，他们既可以参加职工基本医疗保险，也可以参加农村合作医疗制度;又如，农村户籍的大中小学生既可以参加农村合作医疗制度，也可以参加城镇居民基本医疗保险。于是，如果把这三个制度放在一起，制度覆盖的对象就不清楚了。这就是说，这三个制度的分工是不清晰的，当时没有充分注意到城市化带来的城乡劳动力流动和城乡居民相互融合的这种趋势和这样的基本事实。因此，社会医疗保险制度的条块分割导致了覆盖对象的模糊。

(二)制度保护的责任范围过窄

社会医疗保险制度的责任范围，应当根据社会成员的疾病风险、政府责任和经济社会发展水平(这里包括体制和财力)来确定。从理论上讲，政府只承担基本的疾病风险保护之责任，因而社会医疗保险即为基本医疗保险。然而，对于何谓“基本”，各国的理解不一致，同一在不同时期的理解也不一致。改革开放以后，我们对于社会医疗保险制度所承担保险责任的“基本”一词的理解，是从20世纪90年代中期开始的。那时，在职工社会医疗保险制度设计时，明确了只保大病、不保小病的原则，这里的大病包括住院和指定病种，具体做法是：通过设置诊疗项目和药品目录，确定医疗保险**范围;通过封顶线限定医疗保险的**责任，再通过起付线和共保比例厘清医疗保险与参保者个人的责任;凡医疗保险不能列支的部分，均属于个人自己承担的范围。至于一般门诊(即小病)则由个人直接**或者个人账户**。虽然，这样的方法能够清晰地把政府责任划清楚，但从这些年的实践看，老百姓的负担明显地增加了。尤其是原先受公费医疗制度和劳保医疗制度保护的人群，在改革之后受职工基本医疗保险制度的保护，其保护水平降幅较大：小病不再受到保护，大病只有一部分保护。对于农村合作医疗制度的参加者而言，部分地区的保护水平尚未恢复到20世纪70年代的保护水平。表1和图1清楚地告诉我们，城乡居民的医疗费用负担明显地加重了，医疗保健费人均支出与人均消费性支出的比率持续地增加，直到近年才得到遏制。由此可见，现行社会医疗保险三项制度的责任范围过窄。

(三)社会医疗保险关系转移难

现行社会医疗保险制度实行区域统筹，由地方政府负责组织实施，并承担的财政责任。于是，人口居住地的迁移和劳动力流动引起的社会医疗保险关系转移，**导致地区利益关系的矛盾与冲突，但是，现行制度缺乏有效的调整机制。由于医疗消费水平随着年龄的增长而增长，一个统筹地区的参保人群年龄结构与状况有密切关系，从而当地政府的财政责任也有差异，尤其是现行制度规定退休以后其原单位和其本人都不需要继续缴费，从而进一步加剧转入地统筹的压力，这就更加减少了转入地政府接受外地社会医疗保险关系转入的动力。由于各地不会积很接受外地转入，人口居住地改变和劳动关系跨地区转移，就有可能导致一部分人员社会医疗保险关系的中止和社会医疗保险权益的损失。

(四)工作不到位

社会医疗保险制度尚未实现全覆盖，与执法力度有关，而执法力度又与地方政府对于社会医疗保险的理解有关。有些地方仍然坚持以GDP增长为中心，没有把劳动者权益和老百姓的利益放在应有的位置上，放任一些用人单位瞒报就业人数和工资基数，从而影响了劳动者参保和相关的利益。还有一点值得注意，那就是社会医疗保险宣传的不到位与不适当的宣传同时存在。有些地方并没有把参加社会医疗保险的有关政策原原本本地与群众说清楚，群众对于参保的好处没有真正了解，影响了参保的自觉性。另一方面，有些宣传机构把社会医疗保险制度的功能过分夸大，把群众的胃口吊得太高，导致群众预期过高，也使社会医疗保险制度的工作政绩与群众感受的实际好处差距过大。

三、增强社会医疗保险可及性的对策建议

根据前面的讨论，今后一个时期我国社会医疗保险事业发展的重点是增强可及性。本文认为，要从我国经济社会发展的实际出发，根据老百姓疾病风险保护的需求和政府的责任，合理确定社会医疗保险制度的责任范围和保护程度，进而优化制度、完善体系，以的社会成本，为全体社会成员提供的医疗保护服务，使社会医疗保险制度能够限度地惠及全体国民，实现“病有所医”，免除社会成员的疾病医疗后顾之忧，提高国民身体素质和生活质量。据此，我们建议：

(一)进一步明确覆盖对象

现行社会医疗保险制度三个项目的覆盖对象存在重复交叉，需要通过制度整合和优化设计来明确界定其覆盖对象，进而明确地区和部门职责，以促进社会医疗保险制度尽快实现覆盖全民之目标。为此，重点要解决三个问题：

1、研究解决流动就业人员社会医疗保险的参保制度、责任主体和责任机制问题。例如，户籍在甲地而就业在乙地的农民工，是在就业地参加职工基本医疗保险，还是在户籍地参加农村合作医疗制度?农民工的参保问题由谁来落实?如何检查、督促、考核?本文认为，根据城市化的趋势和同工同酬同保护的原则，凡是与用人单位有稳定劳动关系的人员，无论其户籍在何处，均应强制参加职工基本医疗保险制度，其责任主体是用人单位和就业地政府。与这一条相配套的是要尽快解决社会医疗保险关系转移问题。

2、研究解决“新市民”的社会医疗保险参保问题。与流动就业紧密相联系的还有一个“新市民”参保问题。例如农民工子女、配偶的参保问题，应当根据其在迁入地实际居住的时间长短，来确定是否可以纳入迁入地城镇居民基本医疗保险或农村合作医疗制度。因为他们已经是该地区的社会成员，并为该地区作贡献，他们应当享受这种权利。建议在充分论证的基础上确定一个合理的时间长度。

3、在有条件的地方尽快推进城乡社会医疗保险制度的整合。即把农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度整合成为一个制度。在这样的地区，社会医疗保险制度只有两个，即：凡是有工作单位的人均参加职工基本医疗保险制度，对于这个人群应该是强制参保;其他人群则参加城乡居民社会医疗保险制度，这个人群无法强制，只能通过制度的合理设计和政策宣传引导他们参加保险。

(二)适度扩大责任范围

前面的分析表明，现行社会医疗保险制度所承担的风险保护责任范围过窄，参保人群的实际保护水平偏低，因而老百姓的医疗费用负担过重。为此，本文建议，适度改进各制度的责任范围，以增强社会医疗保险制度的可及性。在适当修改社会医疗保险诊疗项目、药品目录和适度提高报销比率的同时，逐步建立门诊统筹。

由于一直坚持“保大病”的原则，各省市多数地区的门诊费用尚未纳入社会医疗保险的保护范围。正如仇雨临教授所指出的那样，这种做法有不少弊端：一是个人和家庭医疗费用负担偏重;二是在**程度上诱导患者以住院代替门诊;三是与“无病防病，有病早治”的健康理念不合;四是不利于发挥社区的卫生服务职能。因此，需要深入研究并积很创造条件，在各地逐步实行门诊统筹。当然，建立门诊统筹，需要一个科学合理的制度安排，未必要把所有的项目纳入，其报销率也要合理确定。因此，需要注意一个关键问题：将门诊纳入统筹后，必然会带来支出的大幅增长，因此要合理控制门诊费用支出、防止社会医疗保险会出现**危机。

在适度扩大责任范围的过程中，需要防止左倾冒进。我们所提倡的是社会医疗保险要把大病与小病保护兼顾起来，而不是让社会医疗保险制度包打天下，承担全部的疾病风险保护责任。事实上，保险是一种风险处理机制，并非所有的风险都是可保风险。这里既要考虑政府的责任，又要考虑其必要性与技术上的可行性，要看其风险管理成本是否较低。如果把所有的疾病风险都由政府统一管起来，将会出现新的危机。建立社会医疗保险制度时，需要充分考虑参保人的风险保护需求，又要冷静分析保险机构自身的风险，因为如果保险机构的风险管理不当，则会酿成**危机，终损害的是参保人的利益，造成新的更大的社会不稳定。因此，我们要坚持制度永续运行的原则。

(三)努力降低医疗保险成本

建立社会医疗保险制度的目的，是以的社会成本提供的疾病风险保护服务。但是，需要注意的是，社会医疗保险制度的有效运行，必须是在一个合理的医药卫生制度基础之上，否则，社会医疗保险制度会因运行成本过高而缺乏效率，并走向反面。因此，在优化、改进社会医疗保险制度的同时，需要通过各种努力，降低医疗费用，进而降低制度运行的成本。

根据2008年**第四次卫生服务调查，门诊方面，城市患者不满意的主要是：医疗费用高、等候时间长(主要在大、中城市)、设备环境差(主要是中、小城市)，分别占就诊病人的15.8%、9.1%和7.5%;农村地区依次是设备环境差、医疗费用高和药品种类少，分别占门诊患者的18.9%、10.6%和8.6%。住院病人不满意的是：医疗费用高，城市占住院患者的26%、农村占20%;其次设备环境差的问题在农村比较突出，占12%。虽然，抱怨医疗费用高的比率与2003年相比有所降低，但仍然处于较高的水平。

由此可见，有效控制医药费用，无论是从减轻老百姓负担还是降低医疗保险制度运行成本看，都是十分重要的。本文认为，主要渠道有两条：一是通过制度整合和医疗保险管理机制改进以降低制度运行成本;二是通过医疗卫生体制改革和药品流通体制改革，提高整个医疗卫生体系的效率，以降低全社会的医药服务总成本，这里关键是要同步推进医疗卫生事业管理体制、公共卫生体系、医疗服务提供体系和药品生产及流通体系的改革，并做好相关配套工作。

(四)改进和加强管理

实现“病有所医”，既与社会成员的基本权利有关，又与活力的经济增长因素——人力资源的身体素质相关，还关系到全体社会成员的生活质量。因此，每一位社会成员和各用人单位的行业实力品牌，都应当认清自己的权利和责任，依法行使自己的权利，并履行自己的义务。尤其是各级政府官员，能否有效实施社会医疗保险制度，是衡量其是否具有科学的发展观和正确的政绩观的重要标志。只有深刻理解社会医疗保险的重要性及其本质特征，才能增强有效推行社会医疗保险制度的自觉性，并在实践中具有创造性，从而能够克服各种各样的困难。

在这样的基础上，我们需要重点做好以下几件事情。一是在明确各项制度覆盖对象的基础上，加大执法力度。现阶段的重点是结合劳动执法，研究解决农民工和灵活就业人员社会医疗保险参保问题。二是规范参保行为和缴费行为。研究探索有效的参保人数及其信息核定和缴费基数确定方法，建立诚信机制，惩治欺诈、瞒骗等非法行为。三是落实政府对于社会医疗保险的财政责任，这里包括保险费补助责任、历史债务责任、兜底责任、经办服务机构和人员工作经费的保护责任，以及困难企业在职职工和退休人员的帮扶责任。四是改进和加强宣传工作。要通过各种渠道清晰地宣传社会医疗保险制度和政策，客观地报道社会医疗保险事业发展成果，实事求是地说明发展中的困难和问题，使广大群众能够准确理解社会医疗保险的意义和价值，正确使用社会医疗保险权利，并能积很配合有关部门做好相关工作。

小编点评：我们必须注意到，社会医疗保险覆盖面的扩大并不意味着人民群众医疗保护实际水平的同步提高，医疗保护供给与老百姓的医疗保护需求之间仍有较大的差距。因此，社会医疗保险既要提高覆盖率，更要增强可及性。